 INFORMAÇÕES IMPORTANTES SOBRE O PLANO COLETIVO DE SAÚDE DA AMAB/AMPEB
Ante a urgente necessidade de um Plano de Saúde adequado às nossas necessidades, formatado em função da nossa realidade e na conformidade da Lei 9656/98, as Diretorias Executivas da AMAB e AMPEB tomaram uma séria e importante decisão que seguramente repercutirá diretamente na vida da grande maioria dos seus associados:
desenvolver as pesquisas e os contatos que se fizessem imprescindíveis a estruturação de um plano capaz de ser viabilizado a curto prazo, atendendo aos associados e seus dependentes.
Uma decisão como essa não foi tomada da noite para o dia: não poderia ser imotivada e nunca seria determinada por fatores políticos. Cumprindo seu papel e seu dever, as Diretorias de AMAB e AMPEB vêmagora levar ao seu conhecimento as principais informações e detalhes do Plano de Auto - Seguro Compartilhado. A idéia de um plano envolvendo as duas associações nasceu de duas premissas básicas:
a) integrar as associações num Projeto conjunto e de grande repercussão junto aos seus associados
b) dificuldade de estruturar e fazer funcionar um plano de saúde como o pretendidocom menos de mil e quinhentas vidas. Isoladamente cada entidade poderia não atingir o número mínimo de vidas.
PLANO DE SAÚDE DE AUTO-SEGURO COMPARTILHADO.
O CLIENTE TAMBÉM GERENCIA SEU PRÓPRIO PLANO.
MELHOR PARA VOCÊ, MELHOR PARA SEUS DEPENDENTES.
VANTAGENS APRESENTADAS NO AUTO-SEGURO:
O Plano de AUTO-SEGURO tem a vantagem sobre os planos oferecidos no mercado de não visar lucros já que não tem de remunerar acionistas. Assim, toda a arrecadação obtida é aplicada no próprio Plano fato que permite manter uma mensalidade em valores menores que os cobrados pelas empresas. Após cuidadoso trabalho de análise decidimos optar pelo Auto-Seguro Compartilhada em razão de:
a) Dificuldade de superar as exigências burocráticas da ANS que, inclusive, exige um capital inicial que não tínhamos e não temos como formar (cerca de R$600.000,00 em 2004);
b)Alto custo de desenvolvimento e montagem de uma estrutura de planejamento, prestação de serviços, acompanhamento e controle que demanda, além de pessoal qualificado, sofisticados programas de informática e instalações adequadas. Tudo isto seria exigido ainda antes da implantação;
c)Alto grau de dificuldade na montagem da rede de prestadores sujeita, em planos da espécie, a uma pressão muito grande de interesses dos associados, como tivemos oportunidade de constatar noutros planos;
d)Pressão dos associados em busca de serviços não contemplados ou expressamente vetados pela Lei nº 9656/98 e suas alterações.
COMO FUNCIONA O PLANO DE AUTO-SEGURO:
Assim, chegamos à conclusão que a alternativa mais consentânea com os nossos interesses é um sistema de autogestão compartilhada nos moldes do que vem sendo feito pela APAMAGIS (Associação Paulista de Magistrados) e pela APMP (Associação Paulista do Ministério Público), com grande sucesso. Veja como funciona:
1) A administração financeira do plano será feita diretamente pelas associações que, com estrutura montada exclusivamente para o Plano, se encarregarão de arrecadar as contribuições em conta específica, gerindo-as de forma a cobrir as despesas mensais decorrentes do uso dos serviços pelos associados e, ainda, mantendo, com valores atualizados e corrigidos, um Fundo de Reserva para cobertura de eventuais demandas extraordinárias;
2) A operacionalização do Plano será estabelecida por convênio de prestação de serviços com empresa de administração de planos de auto-seguro, consolidada no mercado, credenciada pela ANS e capaz de satisfazer as nossas expectativas, inclusive absorvendo os associados de faixa etária mais avançada. Esta opção nos permitirá, além da montagem do plano com um custo bem reduzido, dissipar as exigências da ANS para o caso de um plano de autogestão pura.
SERVIÇOS OFERECIDOS:
No espectro das operadoras fixamo-nos na GAMA SAÚDE, que atende a APAMAGIS, a APMP, FORD, ESSO, CITIBANK, NOVARTIS, BAYER, entre outras empresas de grande porte. Pelo seu porte e estrutura mantém, na Bahia e no Brasil uma rede credenciada capaz de atender às exigências dos nossos associados, que optem por aderir ao plano. O Plano será operado estritamente dentro das regras impostas pela Lei nº 9656/98 e suas alterações, oferecendo as seguintes coberturas:
a) Consultas Médicas - Quaisquer tipos de especialidades reconhecidas pela Associação Médica Brasileira e pelo Ministério da Saúde;
b) Exames Complementares de Diagnóstico - Laboratório de Análises Clínicas; Ultrassonografia; Medicina Nuclear; Anatomia Patológica e Citopatologia; Eletroencefalografia; Endoscopia Diagnóstica; Tomografia Computadorizada; Hemodinâmica; Ecocardiografia; Eletrocardiografia; Teste Cicloergométrico; Ressonância Magnética;
c) Procedimentos Médicos, Ambulatoriais , Terapêuticos e Cirúrgicos, Fisioterapia (Limite de 40 sessões); Radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia; Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; Quimioterapia; Inaloterapia; Serviços e materiais usados na transfusão de sangue e hemoderivados; Nutrição parenteral ou enteral; Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; Embolizações e radiologia intervencionista; Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; Acompanhamento clínico do pósoperatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e córnea, exceto medicação de manutenção; Ceratotomia (cirurgia de miopia); Próteses e órteses, desde que relacionadas ao ato cirúrgico; Cirurgias por vídeo; Litotripsia; Cirurgia plástica reparadora;
d) Transplantes Rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos: as despesas assistenciais com doadores vivos; medicamentos utilizados durante a internação; acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;
e) Tratamentos Psiquiátricos; Atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes; Psicoterapia de crise: atendimento prestado por uma ou mais profissionais da área de saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato; Tratamento básico prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados por médico assistente; 30 (trinta) dias de internação, por ano, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; 15 (quinze) dias, pelo menos, de internação, por ano, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação pi abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização;
f) Atendimento em Pronto Socorro - Honorários médicos; serviços hospitalares; medicamentos e materiais cirúrgicos; remoções por ambulância;
g) Internações Hospitalares, sem limitação de prazo; Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais. Transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados e ministrados durante o período de internação hospitalar; cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 anos; cobertura de qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência previstos no contrato; Atendimento de urgência e/ou emergência em todo o Território Nacional, independentemente de possuir, ou não, rede credenciada na localidade onde o beneficiário esteja.
EXCLUSÕES DO PLANO DE SAÚDE:
(Previstas na Lei nº 9.656/98 e nas suas normas regulamentadoras) Cirurgias ou procedimentos com finalidade estética ou de embelezamento; Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento de obesidade mórbida); Consultas domiciliares; Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Inseminação artificial, fertilização in vitro, outros tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos de esterilidade masculina e/ou feminina, não aceitos pela ética médica, ou ainda em fase experimental; Internações por senilidade, repouso, rejuvenescimento, convalescença ou emagrecimento estético; Tratamentos em estâncias hidrominerais; Programa de reabilitação ao cardíaco com finalidade preventiva, em pacientes sem coronariopatia; Remoção de paciente, em caráter social; Vacinas preventivas como: Tríplice, BCG, Sarampo, Rubéola, Raiva e outras; Próteses, órteses e seus acessórios não relacionadas ao ato cirúrgico; Checkup (exceto para os Planos Superior I, Superior II e Executivo); Transplantes e implantes,exceto de Rim e Córnea; Atendimento nos casos de calamidade pública, conflitos sociais, revoluções e epidemias. Dentro das normas legais, o Plano funcionará de acordo com os sistemas de utilização dos prestadores credenciados e do de livre escolha, com reembolso de, no máximo, duas vezes o valor pago aos profissionais da rede credenciada.
Quem pode participar:
Podem participar do Plano os associados da AMAB e da AMPEB, bem como seus dependentes e agregados. Consideram-se dependentes para fins do Plano: Esposa(o); Companheira(o) convivendo com o beneficiário titular e/ou com filhos em comum, não havendo concorrência entre a esposa e a companheira; Filhos inválidos de qualquer idade; Filhos, tutelados e enteados, do sexo masculino ou feminino, até 25 anos de idade; Enteado ou menor, que, por decisão judicial, esteja sob tutela e não possuam bens suficientes para sustento e educação, equiparando-se aos filhos mediante declaração por escrito do beneficiário titular. Consideram-se agregados para fins do Plano: O pai, a mãe, o sogro, e a sogra do associado, mediante comprovação de dependência econômica; Os ex-cônjuges ou ex-companheiros do associado principal por convenção ou determinação judicial, desde que já inscritos como dependentes no Plano; Os filhos, enteados e tutelados, do sexo masculino ou feminino, solteiros ou casados, maiores de 25 (vinte e cinco) anos, desde que inscritos no prazo máximo de 60 (sessenta) dias, contados a partir da exclusão como dependente; Os netos e bisnetos nascidos sob a cobertura de assistência à saúde de filhos e netos, enteados e tutelados, sejam estes dependentes ou agregados, desde que inscritos no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do nascimento, até a data limite de 25 (vinte e cinco) anos; Cônjuges de filhos, enteados, tutelados e netos, desde que inscritos no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do matrimônio, enquanto o filho, enteado, tutelado e neto permanecer no Plano.
Faça seu Cadastro:
A AMAB e AMPEB realizaram o que lhes competia. Para que o Plano possa ser implementado faltam atender duas condições:
a) Definir os valores, por tipo de plano e por faixa etária;
b) Obter a adesão dos associados com seus respectivos dependentes e agregados.
Pedimos aos interessados que preencham e nos remetam até o dia 10 de julho, impreterivelmente, o formulário anexo, indicando nomes, endereços, idades e telefones para contato, de associados/ beneficiários, dependentes e agregados, indicando, ainda, se optam ou não pelo Hospital Aliança. Com base nestes dados poderemos proceder ao estudo atuarial e, assim, definir valores. Da absoluta fidelidade destas informações depende a estruturação econômicofinanceira do Plano.
Resta esclarecer que, nesta etapa, o fornecimento dos dados não implica em adesão ao Plano. Numa próxima etapa, após o cálculo atuarial, serão fornecidos os valores e, então, estaremos, em formulário apropriado, recebendo as adesões.
|
Login