É a decisão do órgão colegiado de um tribunal. No caso do STJ pode ser das Turmas, Seções ou da Corte Especial
que determinou a uma operadora de plano de saúde a cobertura assistencial para um recém-nascido submetido a internação que ultrapassou o 30º dia do seu nascimento, ainda que ele não tenha sido inscrito como beneficiário no contrato.
O colegiado entendeu que, apesar de a Lei 9.656/1998 prever a cobertura sem inscrição apenas para os primeiros 30 dias após o nascimento, deve ser resguardado o direito dos beneficiários que estejam em tratamento ou internados.
A mãe é dependente do plano de saúde e, logo após o parto, o recém-nascido foi submetido a uma cirurgia cardÃaca, necessitando de internação por perÃodo superior a 30 dias. Ela ajuizou ação contra a operadora para manter a cobertura até a alta. O pedido foi deferido em primeiro grau e confirmado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.
Internação em curso deve ser coberta mesmo na rescisão do contrato
A relatora, ministra Nancy Andrighi, explicou que o artigo 12, III, a, da Lei 9.656/1998 estabelece garantia de cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. Após esse prazo, é assegurada a inscrição do menor como dependente no plano, isento do cumprimento dos perÃodos de carência (artigo 12, III, b, da Lei 9.656/1998).
Para a magistrada, é possÃvel inferir que, até o 30º dia, a cobertura para o recém-nascido decorre do vÃnculo contratual entre a operadora e a parturiente, beneficiária de plano que inclui atendimento de obstetrÃcia; a partir do 31º dia, a cobertura para a criança pressupõe a sua inscrição como beneficiária – momento em que se forma o vÃnculo contratual entre ela e a operadora, tornando-se exigÃvel o pagamento da contribuição correspondente.
Com base na jurisprudência do STJ, a ministra comentou que, mesmo quando ocorre a extinção do vÃnculo contratual – e, consequentemente, cessa a cobertura –, "é sempre garantida a continuidade da assistência médica em favor de quem se encontra internado ou em tratamento médico indispensável à própria sobrevivência/incolumidade" – situação em que se encontra o recém-nascido do caso em julgamento.
Operadora tem direito ao ressarcimento das despesas
"Se, de um lado, a lei exime a operadora da obrigação de custear o tratamento médico prescrito para o neonato após o 30º dia do parto, se ele não foi inscrito como beneficiário do plano de saúde, impede, de outro lado, que se interrompa o tratamento ainda em curso, assegurando, pois, a cobertura assistencial até a sua alta hospitalar", afirmou Nancy Andrighi.
Na sua avaliação, a solução que atende a ambas as partes, no caso, é assegurar à operadora o direito de recolher as quantias correspondentes à s mensalidades da categoria, considerado o menor como se fosse inscrito (usuário por equiparação), durante todo o perÃodo em que foi custeada a assistência à saúde, como ocorre nas hipóteses de contratos extintos no curso do tratamento médico do beneficiário.
O número deste processo não é divulgado em razão de segredo judicial.
Fonte: STJ